Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

Geslacht * -- Maak een keuze --vrouwman

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Plaats *

E-mailadres *

Facturatie e-mailadres (indien afwijkend van reguliere communicatie)

Naam aanmelder (ouder/voogd) bij aanmelding jeugdlid

Telefoonnummer (mobiel/thuis)

Telefoonnummer-2

Telefoonnummer-2 is van (bijv. ouder, werk enz. )

Groep/les * -- Maak een keuze --Ouder&peutersportSportspeeltuin

IBAN *

IBAN ten name van *

Ik ben akkoord met de automatische incasso door DIOS (ID NL87ZZZ743387300000) * -- Maak een keuze --ja

Toestemming voor het maken van foto's bij KNGU of NeVoBo evenementen * -- Maak een keuze --janee

Opmerkingen

Verzenden